【状況報告】
名前：
現在地：
状況：
選択してください
無事
軽傷
重傷
不明
怪我の有無：
自宅損壊状況：
選択してください
なし
軽微
中程度
重度
連絡先（電話番号など）：
連絡事項：
報告する